業務外の病気・けがで療養のため働けず、十分な給与が出ない場合、健康保険の傷病手当金の対象になることがあります。ここでは協会けんぽの案内に沿って、申請前に確認する数字と書類を整理します。
先に確認する4条件
業務外の療養であること、労務不能であること、連続3日間の待期を完成して4日目以降も休業していること、給与がないか給付額より少ないことが基本です。労務不能かどうかは仕事内容も踏まえて判断されます。被扶養者や一般の国民健康保険加入者が同じ条件で使える制度ではありません。
待期には労務不能な公休日や有給休暇も含められます。月・火・水の3日連続で待期を完成すれば木曜日以降が支給対象候補ですが、実際には申請・審査と給与調整が必要です。
1日分の計算と丸め方
原則として支給開始日前12か月の平均標準報酬月額を30で割り、10円未満を四捨五入します。次に3分の2を掛け、1円未満を四捨五入します。
公式の17万円の例では、170,000÷30＝5,666.66…円を5,670円にし、5,670×2/3＝3,780円／日です。最初の丸めを省くと答えが変わります。
平均30万円なら日額6,667円、調整のない30日分は200,010円です。月額給与そのものではなく、勤務先・保険者に確認した標準報酬月額を使います。被保険者期間が12か月未満の場合は別の比較計算が必要です。
給与が出る日は差額調整する
休業中の給与が日額相当の給付額以上なら、その日の傷病手当金は支給されません。下回れば差額が対象になります。「30日分の給付から月給を引くだけ」では、給与の対象日が違う場合に誤ります。
出産手当金が同時に対象となる期間は出産手当金が優先し、傷病手当金のほうが多ければ差額が支給される場合があります。同一傷病の障害厚生年金なども調整対象になり得ます。受けている給付を申請書に記載してください。
申請書を誰が書くか
本人が対象期間や振込先等を記入し、事業主に出勤・賃金の証明、療養担当者に労務不能に関する意見を依頼します。保険者の様式と記入例を使い、給与締め日後など証明が揃う時期を勤務先と相談します。
同一傷病の支給期間は支給開始日から通算1年6か月です。退職後の継続給付には別条件があるため、退職日だけで判断しないでください。日額の試算には傷病手当金計算が使えます。申請の可否・調整額は加入先の保険者で確認します。